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经典医案

发布人: 更新时间: 2021-05-11 11:17:11
 
验案:
1、脑梗死
陈某,女,56岁,退休工人,2018年7月16日初诊。
主诉:右侧肢体偏瘫、语言欠流利1月。2018年5月15日突发左侧肢体偏瘫、语言不流利,脑MRI示“左侧基底节区脑梗塞”,住院治疗后仍右侧肢体活动不利,不能独自站立,抬臂不及肩,手指脚趾不能动,精神疲倦,语言欠流利,舌质暗淡、苔薄白,脉沉弦紧、重按无力。
诊为中风、中经络,证属寒凝经络,当宣温经通络,予小续命汤加减。
麻黄12g  桂枝10g   熟附子20g(先煎)  防风12g 
防己10g  党参20g    苦杏仁10g       白芍12g      
川芎15g  黄芩6g     炙甘草5g 
上方加减共服80多剂,语言清晰,肢体已可正常活动。
【按】小续命汤是治疗中风的名方,清代张秉成在《成方便读》中指出:“此方所治之不省人事、神气溃乱者,乃邪气骤加,正气不守之象。筋脉拘急者,筋得寒则收引也。半身不遂者,乘人所禀阴阳之偏盛,气血之盈亏,以致虚邪客于身半也。方中用麻黄、桂枝、防风、防己大队入太阳之经祛风逐湿者,以开其表;邪壅于外,则里气不宣,里既不宣,则郁而为热,故以杏仁利之,黄芩清之;而邪之所凑,其气必虚,故以人参、甘草益气而调中;白芍、川芎护营而和血;用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也;姜、枣为引者,亦假之以和营卫耳”。 中风病位在脑,高巅之上,唯风可到。小续命汤对阳虚寒凝、脉络阻滞所导致的中风有较好的疗效。
2、脑出血
梁某,男,52岁,公务员,2019年6月20日初诊。
主诉:左侧肢体偏瘫1月。于5月16日突发头痛、呕吐、左侧肢体偏瘫,脑CT示“右侧基底节区出血(量约12ml)破入脑室”,住院治疗20多天,病情稳定出院。刻诊神识昏昧,口舌歪斜,左侧肢体不遂,懒言,二便不能自禁。舌绛而嫩、苔少,脉弦、双尺沉细无力。
诊为中风、中脏腑,证属肾水亏、肝风风旋,予地黄饮子加减。
熟地20g  山茱萸30g   肉苁蓉12g   巴戟天12g  
熟附子6g(先煎) 肉枝4g(后下) 麦冬15g  五味子6g  
生白芍15g    石菖蒲12g   远志6g   茯苓12g   
生龙骨20g(先煎)生牡蛎20g(先煎)龟板20g(先煎) 怀牛膝15g
此方加减,共服120余剂,神志、语言恢复正常,左侧肢体活动基本正常。
【按】本中风案脉弦、双尺沉细无力,舌绛而嫩、苔少,断为肾阴阳两亏、肝风内旋。《内经》曰:“年四十而阴气自半也”,中老年人阴阳二气日渐不足,脏气虚衰,精气内亏,加之饮食劳倦,它病迁延,虚虚实实,精气互损,最终导致肾亏诸症的发生:或为肾火失熙,下元不温,摄纳失职,开合无度;右肾水不足,水不涵木,阴虚精亏,阴虚阳浮,虚风内动,而发生中风。
《内经》曰:“形不足者温之以气,精不足者补之以味”,地黄饮子出自金元四大家刘完素之《宣明论方》卷二方,以熟地、山萸肉填精益髓,滋养乙葵之源;肉苁蓉、巴戟天补肾助阳,温养先天之气;麦冬、五味子、石斛滋敛肺肾之液并清虚热;远志、石菖蒲、茯苓宁心安神,化痰开窍,交通心肾;配合少量辛热之附桂,不在补火,意在摄阳,引火归元。诸药合用,温而不燥,补而能行,标本兼顾,上下并治,重在补肾治本,黄成补肾益精,滋阴助阳,宁心安神之功。全方协调水火,平衡阴阳;阴精充足,元阳归肾,中风自愈。无论出血性中风还是缺血性中风,确为尺弱肾亏者皆可用地黄饮子加减治疗。
3、脑出血
黎某,男,46岁,干部,2016年10月16日初诊。
主诉:右侧肢体偏瘫、言语欠流利3月。2016年7月12日突发右侧肢体偏瘫、不能言语,脑CT示“左侧基底节区出血(量约15ml)”,治疗后仍右侧肢体软弱无力且凉,不能站立步行,声低懒言,言语欠流利,多睡,舌质淡紫、苔薄白滑,脉缓而软。
诊为中风、中经络,证属气虚血瘀,予补阳还五汤加减。
生黄芪120g  当归12g   川芎8g   赤芍12g 
地龙10g   桃仁12g   红花12g   桂枝12g
熟附子12g (先煎)  巴戟天12g   知母6g  
10月29日二诊:上方连服14剂,精神好转,他症如前,上方黄芪为180g、土鳖虫10g。
11月30日三诊:上方服30剂,可扶拐步行,右上肢可抬举但乏力,手指不能活动,讲话较清晰,上方加肉桂5g(后下)、肉苁蓉12g。
12月29日四诊:上方服30剂,可独自跛行,右上肢可举过顶,手指能笨拙屈伸,讲话基本流利,上方加鸡血藤30g、桑枝30g。
2017年1月29日五诊:上方服30剂,除手指屈伸欠灵活外,他症已瘥。嘱上方再服30剂,未再来诊。
【按】补阳还五汤以四两黄芪为主药,主治因气虚而导致的中风半身不遂者。中风的病机有多种,不可概用补阳还五汤。使用补阳还五汤的主要指征是脉虚无力。确为脉虚者,补阳还五汤就适用,且可在此方基础上加益肾温阳之品。
4、脑梗塞
蔡某,男,62岁,退休干部,2017年5月16日初诊。
主诉:左侧肢体不遂4月。2017年1月12日突发左侧肢体偏瘫,脑MRI示“右侧基底节区脑梗塞”,治疗后仍左侧肢体不遂,酸痛且肿,抬臂不及肩,屈伸不利,下肢软无力,不能行走,头昏沉,语言尚清,舌质暗红、苔黄腻稍厚,脉弦滑濡数。
诊为中风、中经络,证属湿热蕴阻经络,当宣化经络湿热,予薛生白《湿热病篇》第4条用方加减。
地龙12g  秦艽10g   威灵仙10g   海风藤20g 
丝瓜络10g   滑石12g   黄连9g   苍耳子12g
防己15g  晚蚕砂12g    姜 黄12g
上方共服40剂,苔退,肢体活动明显好转,生活自理。
【按】薛生白《湿热病篇》第4条症状为:“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉遂中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”是典型的痉证表现。这种痉证的原因,是湿热侵入经络脉隧中,阻遏气血的运行,使筋脉失去气血的温煦濡养而拘挛为痉。举一反三,湿热侵入经络脉隧中,阻遏气血运行而成痉,亦可成痹、痿、麻木、肿胀、肢挛不伸、肌肉消烁、肌僵等。尽管表现各异,然病机相通,故可异病同治而共用之。此案是中风后的肢体痿废,湿热病位不在肌表,不在脏腑,而在经络脉遂之中,故方用地龙、海风藤、丝瓜络以宣通经络,秦艽、威灵仙胜湿疏风,黄连、滑石清热利湿。方用苍耳子者,以散风湿,上而脑顶,下而足膝,内而骨髓,外而皮肤,为祛风闻湿之胜药。加防己、晚蚕砂者,取吴鞠通之宣痹汤,以防己急走经络之湿,蚕砂化经络中浊气而生清。凡湿热侵入经络脉遂引起的痉、痹、痿、肿、僵、肢挛、麻木等,此方皆或用之。
5、痴呆
梁某,男60岁,干部,1995年10月8日初诊。
1年前始出现头晕,头痛,失眠,记忆减退,逐渐出现不识人,失算,举止乖违,上街不识回家,随处小便。头颅CT检查示:脑萎缩。舌紫暗、苔薄白腻、脉沉细无力。以修正的长谷川简易智能评价量表测查得分为16. 5分。
脉证合参,证属肾精亏损,痰瘀阻窍,元神失养。治以补肾活血化痰开窍,用自拟补肾益智方加减。
黄芪30g  熟地黄20g  益智仁20g  山茱萸20g
丹参20g  炮穿山甲20g(先煎)  鹿角胶20g(另熔)
川芎10g  石菖蒲12g   远志10g   胆南星10g
水煎服药30剂,神情好转,记忆力增强,能说出家人名字,计算力有进步,小便能自控。按上方再服30剂,患者基木能对答交谈,生活能自理,智能评分达26. 5分。再服30剂以巩固疗效,随访半年,病情稳定。
【按】老年人由于生理、病理因素的影响,脏腑功能日渐衰退,必致气血津液运行输布失常,日久形成痰瘀,阻滞脑窍,致元神失养,痴呆形成。故老年痴呆由肾精亏损,痰瘀阻络而发,证属本虚标实,当以补肾活血化痰为治疗大法。针对这一病因病机,自拟补肾益智方,以熟地黄、益智仁、山茱萸、鹿角胶滋肾填精,黄芪益气,丹参、川芎、郁金活血化瘀,石菖蒲、远志化痰开窍。全方共奏补肾养髓,去瘀生新,化痰开窍醒神之功,攻补兼施,补而不滞,补中有通,故收到较好的疗效。
 

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